おはようございます。Nononです。
今日のテーマは、カルテ記入の効率化についてです。
みなさんはカルテ記入時間はどれくらいでしょうか？
私は患者数や訓練・検査内容によりますが20～30分くらいです。人によってこの時間は、速い、普通、遅いなど感じ方はいろいろと思います。現状はこれくらいでなんとか業務が回ってい……るのかな？
１年目のころはカルテ１件で何十分もかかって、かつ先輩からの訂正が毎回あって正直しんどかった記憶があります。
ここでは、私なりのカルテの書き方を書いていきます。
ここでの条件は、電子カルテです。紙カルテでも応用はできると思いますので参考になると嬉しいです。
ポイント１：テンプレート化
私はカルテのテンプレートをいくつか用意し、それをコピペして使用しています。それに必要事項を記入・削除するだけで時間短縮になります。テンプレート数は人それぞれ異なると思います。私は①初回評価、②以降の評価、③訓練のざっくり３種類用意しています。
ポイント２：誤字脱字チェック
これ、電子カルテでもあるんですよね…。あとから見返して発見すると、すごく恥ずかしいです。私は全員分書いた後に、ざっと見直すようにしています。書いた直後より少し時間を置いたほうが、誤字脱字の発見率は高い気がします。
ポイント３：日本語チェック
ポイント２と同様ですね。文章の内容について、書いている最中は気にならなくても、後から見返すと「あれ？」となることがあります。これも全カルテの記入後、ざっとチェックするようにしています。私が教わったコツは、①主語・述語のつながりがおかしくないか、②１文が長くないか、③副詞・形容詞を多用しすぎていないか、の３点です。これをチェックするだけでも随分わかりやすく、見やすくなります。
ポイント４：内容チェック
ここでようやく内容についての指摘です。正直、これはチェックする側に向けた言葉ですが、「あまり完璧を求めない」ことです。これは、私が後輩のカルテチェックの際に、他職種から言われたことです。うちの病院限定かもしれませんが、どうもSTのチェックは、PT/OTより細かいみたいです。「１年目に他の経験年数と同じような内容を求めるのは厳しい」は、納得。あとは、カルテチェックの時間がかかることもあります。最近は、誤字脱字・日本語チェック以外は、①SOAP形式が守れているか、②検査の記入が正しいか、にとどめるようにしています。
内容チェックに関しては、人それぞれ見るポイントがあると思います。まずは、勤務先の書き方を覚えること。そのためには、他の人のカルテの書き方を真似することや、パターンを覚えるのが早いのかなと思います。
効率的にカルテを書けるよう、日々工夫していきましょう。
コメント