おはようございます。
今日のテーマはカルテチェックについてです。
新人さんのカルテの書き方指導やチェックは、みなさんどこまでされているでしょうか？
手書きか、電子カルテかでも異なるかとは思います。うちの場合はですが、
基本的な書き方のマニュアルを各自で読む→先輩にチェックしてもらう
の手順です。
チェック項目としては
①所定の決まりのルールで書けているか（日付、時間、単位数、流れなど）
②誤字脱字
③内容
です。③は専門用語や、訓練内容や結果の書き方、考察、プランの内容です。
最初のころは全部、徐々に③に比重置いています。最初のころは、①②の指摘が多く、イライラしていましたが、提出前の見直しするよう伝えて①②は減りました。③は書く内容によりけりなのでその時々で異なります。どうしても検査や考察事項多いとチェックが増えます。
③のチェックをどこまでするかは人によりけりだなぁと思います。多少の抜けは目をつぶる人、細かくチェックする人色々ですね。私は最初は後者でしたが、最近は前者です。手を抜いたわけではないですが、新人と経験年数ある人同じような内容を求めるのはなぁ…と思うようになりました。なので、まずは「６０点」を目指して書いてもらっています。この時は、①②以外はあまり指摘しすぎないように注意しています。
ちなみに、６０点という考え方は、この本を参考にしました。他の項目も参考になりおすすめです。
６０点ができたら、今度は７０点、８０点と徐々にあげていけたらと考えています。
さて、どうなうことやら…。
コメント